Violenza ostetrica, pratiche di advocacy e spazi di maternità: una sintesi

* Anael Piana. Riassunto tesi di laurea: “Violenza ostetrica, pratiche di advocacy e spazi di maternità”, Università degli Studi di Milano-Bicocca, corso di laurea magistrale in Scienze Antropologiche ed Etnologiche, Coordinatrice/Relatrice: Claudia Mattalucci, Anno accademico 2016-2017

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In questo articolo vorrei presentare i risultati di una ricerca sul campo svolta a Roma, in collaborazione con l’Osservatorio sulla Violenza Ostetrica in Italia, tra marzo e maggio 2017, per la realizzazione della mia tesi di laurea magistrale in Scienze Antropologiche ed Etnologiche presso l’Università degli Studi di Milano-Bicocca. Mi sono proposta di esaminare il fenomeno effettivo e la categoria analitica di violenza ostetrica attraverso la viva voce e le esperienze delle donne e delle madri attiviste, nell’ambito del movimento di advocacy per il parto che ha promosso la campagna #bastatacere ed è culminato nella fondazione dell’Osservatorio sulla Violenza Ostetrica in Italia.

Con il termine violenza ostetrica si indica una tipologia di violenza di genere esercitata, consapevolmente o meno, dal personale sanitario su madri e partorienti nei servizi di assistenza alla nascita. Essa si esprime in condotte irrispettose e trattamenti disumanizzanti, eccesso di medicalizzazione e patologizzazione dei processi riproduttivi, e si traduce nell’appropriazione dei corpi delle donne e nella limitazione della loro autonomia e capacità decisionale. Questa definizione è comparsa per la prima volta nel decennio scorso in America Latina, dove è stata ratificata dagli ordinamenti giuridici di Venezuela (2007), Argentina (2009) e Messico (2007-2014).

Sebbene l’Organizzazione Mondiale della Sanità abbia pienamente riconosciuto l’esistenza di abusi e trattamenti irrispettosi nei servizi di assistenza alla nascita solamente nel 2014 con la dichiarazione The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth (WHO 2014), la denuncia di un’assistenza non all’altezza dei bisogni delle donne e il conseguente impegno per riformularla durano da decenni. La stessa OMS aveva pubblicato nel 1985, sull’onda di un dibattito sulla salute sessuale e riproduttiva femminile che durava dagli anni Sessanta, coinvolgendo tanto le organizzazioni internazionali quanto i movimenti “dal basso” (associazioni di madri e ostetriche), il documento Appropriate Technology for Birth (WHO 1985), una serie di raccomandazioni innovative che criticavano l’assistenza biomedica alla nascita a partire dai suoi modelli interpretativi. Questo documento, infatti, metteva in dubbio la scientificità delle tecnologie e pratiche ostetriche egemoniche impiegate in maniera routinaria (clistere e rasatura del pube, rottura precoce delle membrane e induzione del parto, monitoraggio fetale continuo, posizione litotomica, episiotomia, taglio cesareo), sosteneva la necessità di ridurre la medicalizzazione del parto, e focalizzava finalmente l’attenzione sui diritti delle madri, tra i quali sottolineava il diritto all’informazione e alla scelta, e quello di ricevere adeguato supporto emotivo da parte del personale sanitario.

Le raccomandazioni del 1985 sono state progressivamente riprese dalle attiviste e proposte nel discorso pubblico come un modello autorevole di assistenza alla nascita, in contrapposizione alla situazione italiana caratterizzata, oggi come allora, da una medicalizzazione crescente, verificabile dai Certificati di Assistenza al Parto (CeDAP), registrata dai dati ISTAT, e comprovata dall’Istituto Superiore di Sanità. Il processo di medicalizzazione si traduce, in questo ambito specifico, in un impiego sempre più massiccio delle tecnologie ostetriche e di pratiche chirurgiche lungo tutto l’arco del percorso nascita. Solo per citare alcuni dati, nel 2014 il tasso di tagli cesarei in Italia si attestava intorno al 35 per cento (38,5 per cento quello della regione Lazio), con forti variazioni regionali e rispetto alla tipologia di struttura ospedaliera (CeDAP 2014). Secondo i dati ISTAT relativi all’anno 2013, invece, il livello di intervento medico complessivo nel processo del parto (rottura artificiale delle membrane, episiotomia, pressioni sul ventre in fase espulsiva, monitoraggio cardiaco fetale continuo, somministrazione di ossitocina) sarebbe stato pari al 72,7 per cento. A questa modalità “interventista” e impersonale del processo del parto, il movimento di advocacy che si riunisce nell’Osservatorio sulla Violenza Ostetrica contrappone un paradigma che enfatizza la promozione del parto fisiologico, rispettato e personalizzato, l’appropriatezza delle cure, la continuità dell’assistenza e il rispetto dei desideri e delle decisioni delle partorienti.

È stata però la dichiarazione del 2014 a decretare un cambio di rotta nel percorso dell’attivismo impegnato nella promozione dei diritti nel parto: essa ha rappresentato un riconoscimento istituzionale di una situazione già palese, ma relegata all’attenzione delle associazioni dedicate a queste tematiche. Ha inoltre confermato definitivamente l’importanza del lavoro iniziato da questi gruppi di donne e la necessità di portarlo avanti con azioni sempre più incisive e pubbliche. Il primo impegno cruciale in Italia è stato la promozione della proposta di legge Norme per la tutela dei diritti della partoriente e per la protezione del parto fisiologico [1], presentata alla Camera nel marzo del 2016. Essa propone un modello di assistenza teso a garantire la salute materno-infantile attraverso il rispetto dei diritti fondamentali e dell’integrità psico-fisica delle donne. Questa proposta di legge è particolarmente interessante, in quanto introduce nel panorama italiano il nuovo strumento analitico che i movimenti hanno oggi assunto dal dibattito internazionale: la categoria di violenza ostetrica. Questo concetto, scomodo e perturbante già a partire dalla sua formulazione, è stato in grado di aprire un nuovo dibattito sull’assistenza alla nascita e di scuotere il discorso pubblico dalla stagnazione di una generica “difesa dei diritti,” per riportare l’attenzione sulla denuncia di abusi e situazioni di sofferenza. Il timore circa una possibile non immediata comprensione o adesione a questa nuova terminologia è stato cancellato dal successo della campagna #bastatacere, promossa sui social media tra il 4 e il 19 aprile 2016. Questa iniziativa ha avuto infatti un grande seguito: in due settimane ha raccolto centinaia di testimonianze che denunciavano abusi, umiliazioni e pratiche mediche imposte senza informazione o senza consenso. Il merito di #bastatacere non è stato solo quello, più evidente, di aver portato alla luce un fenomeno misconosciuto ma dalle proporzioni notevoli, ma anche quello di aver creato uno spazio di dialogo, fisico e simbolico, in cui le sofferenze taciute hanno potuto finalmente essere nominate, condivise e legittimamente riconosciute.

Durante il mio periodo di ricerca ho condotto interviste, focus groups e preso parte ad attività organizzate da alcune delle associazioni che appoggiano (e di fatto rendono possibile) il progetto portato avanti dall’Osservatorio sulla Violenza Ostetrica. Ho potuto così ascoltare le storie di parto di madri e attiviste che partecipano a vario titolo alle iniziative di queste associazioni. Le testimonianze che ho raccolto hanno confermato e approfondito la varietà di esperienze emersa durante la campagna #bastatacere: i vissuti di queste donne, condivisi attraverso la rielaborazione a posteriori della propria storia di maternità, esigono di ampliare e rendere più complesso il panorama descritto dalla definizione “classica” di violenza ostetrica.

12809705_264412523893923_500122196965867031_nNei racconti di parto che ho raccolto il primo elemento che emerge è una sostanziale rottura delle aspettative che le donne avevano costruito attorno al momento del parto: un vero e proprio “immaginario cinematografico”, che si può infrangere nel divario tra la teoria appresa nei corsi di accompagnamento alla nascita e la pratica, cioè l’impiego di prassi ostetriche consolidate e messe in atto in maniera routinaria, con scarsa attenzione alla specificità e alle preferenze di ognuna. All’interno delle strutture ospedaliere le donne si sono spesso percepite come ridotte a corpi-oggetto, contenitori de-personificati e de-sessualizzati, macchine irreggimentate in un sistema di cure disciplinato e regolamentato.

Le maggiori criticità riscontrate durante le esperienze di parto possono essere riassumibili in cinque punti:

– L’assenza di informazioni adeguate rispetto alle procedure cui le partorienti vengono sottoposte, che sono imposte senza lasciare possibilità di scelta, senza dichiarazione, attraverso la menzogna, o prima di aver chiesto il consenso informato e, in ogni caso, senza presentare alternative. Questo atteggiamento mette le donne nella condizione di non sapere quello che sta accadendo attorno e a loro, rendendole vulnerabili e impossibilitate a partecipare attivamente al processo del parto.

– L’assunzione del sapere/potere medico e la svalutazione del sapere incorporato. Le partorienti stesse assumono l’idea di non possedere le competenze medico-scientifiche adeguate a “intromettersi” nelle procedure ostetriche, affidandosi al sapere “che conta” nell’istituzione biomedica, quello del personale sanitario. Si pongono così scientemente in secondo piano altre forme di sapere delegittimate, quali l’intima conoscenza del proprio corpo, o la relazione già articolata e profonda stabilita con il proprio bambino o bambina durante il periodo di gestazione.

– Il rapporto con il personale sanitario ospedaliero, che appare “alienato” (Davis-Floyd 2001), descritto per lo più come sbrigativo nei modi, carente di empatia e impersonale nella comunicazione.

– L’abuso di medicalizzazione, un tema che ritorna con estrema frequenza nei racconti delle madri. Esso è descritto come l’impiego di tecnologie ostetriche e di farmaci non tanto giustificato da un effettivo bisogno, o comunque senza attendere il corso fisiologico del parto, quanto per un interventismo ideologico proprio dell’assistenza biomedica alla nascita. Queste pratiche appaiono alle donne non necessarie quando non dannose, a causa dei loro effetti iatrogeni e delle conseguenze che provocano non solo nell’immediato, sullo svolgimento del parto, ma anche nella qualità di vita delle future madri sul lungo periodo. Le ripercussioni della medicalizzazione eccessiva si manifestano non solo a livello fisico, ma anche a livello psicologico: veicolano un’idea di “incapacità” di partorire, facendo perdere progressivamente alle donne la fiducia nel proprio corpo e nelle proprie possibilità e generando un profondo e duraturo senso di colpa in caso di complicazioni.

– Mancanza di assistenza durante l’allattamento e il puerperio. Le madri descrivono questo momento cruciale del percorso nascita come un’esperienza di abbandono e di isolamento, denunciando l’indifferenza, la negligenza e l’atteggiamento giudicante degli operatori sanitari. Queste condotte, sottintendono e riproducono una visione dell’allattamento come fenomeno “naturale”, competenza innata, e ne tacciono le caratteristiche di vera e propria “tecnica del corpo,” che deve essere appresa attraverso pratica ed esperienza. Questa mancanza di guida e appoggio avrebbe infatti causato in vari casi un mancato o difficile avvio dell’allattamento e generato, ancora una volta, un senso di inadeguatezza per non essere in grado di dare alla persona che nasce ciò di cui ha bisogno: “non ho latte, dunque non sono una buona madre”.

Le problematiche riscontrate non si sono limitate però al sistema biomedico di assistenza alla nascita. Le donne intervistate, infatti, hanno messo in relazione la propria storia di parto con il contesto sociale nel quale si inseriscono: il racconto della propria esperienza è diventato dunque l’occasione per riflettere sulla maternità e sulle sue rappresentazioni sociali. L’ambiguità più evidente è espressa dalle relazioni familiari: se da un lato queste reti sociali si rivelano indispensabili soprattutto nelle prime fasi del puerperio, dall’altro sono spesso portatrici di concezioni della vita e della nascita differenti, che sfociano in pressioni e consigli non richiesti. Anche l’approccio con la realtà sociale risulta spesso difficile e (ri)colpevolizzante: le donne si scontrano con un’idea di madre felice, appagata, competente, con il quale non riescono a competere. L’insoddisfazione, la delusione, le difficoltà, che le donne coinvolte in episodi di violenza ostetrica si trovano ad affrontare nel periodo immediatamente successivo al parto, sono invisibilizzate o ridimensionate, necessariamente oscurate dal fatto che “è andato tutto bene” (nel senso che il bambino o la bambina è sano/a) e taciute per il timore di incorrere nello stigma sociale di “non essere una buona madre”.

L’analisi delle criticità riportate dalle mie interlocutrici conferma come la violenza ostetrica si manifesti in un continuum, in grado di riprodursi in forme sempre più pervasive e legittimabili, e di strutturarsi fino a diventare un automatismo (di pratiche o rappresentazioni) nelle istituzioni e nei contesti sociali.

Ritengo sia importante, dunque, considerare la violenza ostetrica come una violenza strutturale, ossia una violenza non episodica, o generata dall’imperizia del singolo, ma insita nella conformazione e nel funzionamento delle nostre istituzioni, e come una violenza di genere, perpetrata per confermare, mantenere e riprodurre determinati modelli di genere funzionali alla conservazione dell’ordine sociale egemone (Carnino 2011). Questo approccio al problema mi sembra fondamentale non solo per confutare l’idea che la violenza ostetrica sia un problema tecnico medico, più o meno risolvibile con la riduzione dei tagli cesarei, ma per riconoscerne le conseguenze generali: la svalutazione del sapere incorporato e la definizione di un determinato tipo di corpo femminile (associato a inadeguatezza, passività, disordine, debolezza), tali da legittimare il “necessario” intervento biomedico durante il percorso nascita e nel corso dell’intera vita riproduttiva femminile. Tale lettura del concetto di violenza ostetrica permette, inoltre, di avviare una critica al modello medico egemonico di assistenza alla nascita, a partire dalle basi epistemologiche sulle quali si fonda[2], e di riconoscere il carattere socialmente strutturato delle sofferenze generate al suo interno per, finalmente, decolpevolizzare le madri per ciò che provano e per ciò che può accadere durante percorso nascita.

Per concludere, vorrei ribadire l’importanza delle associazioni di donne e madri, quali spazi di resistenza nei quali trovare ascolto e supporto, ma anche informazioni puntuali e aggiornate. All’interno di questi gruppi ogni donna può apportare un contributo di conoscenze apprese durante la propria esperienza, senza esporsi all’implicito giudizio sociale ma, al contrario, sentendosi accolta da proprie pari. Queste reti, inoltre, si configurano come laboratori nei quali iniziare a cambiare la “cultura del parto” dal basso: pensare cioè, e promuovere, un modello di nascita alternativo a quello biomedico, nel quale il sapere che conta è quello incorporato, esperito dalle singole madri e condiviso con le altre donne.

 

Note:

[1] Pdl 11 marzo 2016, n. 3670, in materia di “Norme per la tutela dei diritti della partoriente e del neonato e della promozione del parto fisiologico”, [in rete] http://www.camera.it/_dati/leg17/lavori/stampati/pdf/17PDL0039650.pdf

[2] Per un’analisi approfondita di questo paradigma si vedano le opere dell’antropologa Robbie Davis-Floyd, che l’ha definito “modello tecnocratico” (Davis Floyd 1993; 1994; 2001).

 

Bibliografia e risorse in rete:

Carnino, G., 2011. “Violenza contro le donne e violenza di genere: ripensamenti di teoria femminista tra sovversione e uguaglianza”, in Balsamo, F., a cura di, World Wide Women. Globalizzazione, Generi, Linguaggi vol. II, CIRSDe, Università degli Studi di Torino, pp. 55-66

Davis-Floyd, R.E., 2001. “The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth”, International Journal of Gynecology & Obstetrics, 75, pp. 5-23

Istituto Nazionale di Statistica, 2014. Gravidanza, parto e allattamento al seno. Anno 2013, Roma, ISTAT [in rete] https://www.istat.it/it/files/2014/12/gravidanza.pdf?title=Gravidanza%2C+parto+e+allat tamento+al+seno+-+09%2Fdic%2F2014+-+Testo+integrale.pdf

Ministero della Salute, 2014. Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita [in rete] http://www.salastampa.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2585_allegato.pdf

Skoko, E., Battisti, A., a cura di, 2016. #Bastatacere Report. Campagna mediatica sulla violenza ostetrica, 4-19 aprile 2016 [in rete] https://www.academia.edu/26325603/_bastatacere_REPORT

World Health Organization, 1985. “Appropriate technology for birth”, Lancet, 326(8452):436–437, [in rete] http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(85)92750-3

World Health Organization, 2014. The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth, [in rete] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/1/WHO_RHR_14.23_eng.pdf?ua=1